Remplissage barku – wskazania, przebieg rehabilitacji i powrót do sportu

Remplissage barku to procedura stosowana w leczeniu wybranych przypadków przedniej niestabilności barku i zmian Hill-Sachsa. Sprawdź, na czym polega zabieg, kiedy może być stosowany oraz jak wygląda rehabilitacja i powrót do sportu.

CZĘŚĆ I – Czym jest remplissage i dlaczego wykonuje się ten zabieg?

Wprowadzenie

Remplissage barku to procedura stosowana w leczeniu wybranych przypadków przedniej niestabilności stawu ramiennego, najczęściej wykonywana jako uzupełnienie artroskopowej rekonstrukcji Bankarta.

Sama nazwa może brzmieć dla pacjenta dość tajemniczo.

„Remplissage” pochodzi z języka francuskiego i oznacza „wypełnienie”.

I właśnie to określenie dobrze opisuje istotę procedury.

Podczas zabiegu wykorzystuje się struktury tylnej części barku, przede wszystkim ścięgno mięśnia podgrzebieniowego oraz tylną część torebki stawowej, aby „wypełnić” ubytek typu Hill-Sachsa znajdujący się na głowie kości ramiennej. W ten sposób zmienia się sposób, w jaki zmiana Hill-Sachsa kontaktuje się z przednim brzegiem panewki.

Remplissage najczęściej nie jest więc samodzielnym zabiegiem.

W klasycznym zastosowaniu wykonuje się:

rekonstrukcję Bankarta

remplissage

czyli:

naprawę obrąbka + zabezpieczenie odpowiednio dobranej zmiany Hill-Sachsa.

To ważne ogniwo naszego klastra barkowego, ponieważ łączy kilka wcześniej omówionych przez nas problemów:

zwichnięcie barku → niestabilność → uszkodzenie Bankarta → Hill-Sachs → wybór metody stabilizacji.

Czym dokładnie jest uszkodzenie Hill-Sachsa?

Żeby zrozumieć remplissage, trzeba najpierw przypomnieć sobie, czym jest zmiana Hill-Sachsa.

Podczas przedniego zwichnięcia barku głowa kości ramiennej może przemieścić się względem panewki.

W wyniku tego mechanizmu może dojść do powstania impresyjnego ubytku w tylno-bocznej części głowy kości ramiennej.

To właśnie określamy jako:

uszkodzenie Hill-Sachsa.

Samo występowanie zmiany Hill-Sachsa nie oznacza jeszcze automatycznie konieczności wykonania remplissage.

Kluczowe znaczenie ma między innymi:

wielkość zmiany,
jej położenie,
orientacja,
relacja do panewki,
obecność ubytku kostnego panewki,
charakter niestabilności,
liczba przebytych zwichnięć,
wymagania pacjenta.

Dlatego nie każda zmiana Hill-Sachsa wymaga dodatkowej procedury.

Dlaczego sama rekonstrukcja Bankarta może nie wystarczyć?

To jeden z najważniejszych problemów w leczeniu przedniej niestabilności barku.

Wyobraźmy sobie pacjenta, u którego występują jednocześnie:

uszkodzenie obrąbka,
niestabilność przednia,
zmiana Hill-Sachsa.

Możemy naprawić obrąbek.

Ale jeżeli podczas ruchu zmiana Hill-Sachsa będzie niekorzystnie kontaktować się z przednim brzegiem panewki, sama rekonstrukcja tkanek miękkich może nie rozwiązywać całego problemu biomechanicznego.

Właśnie tutaj może pojawić się remplissage.

Procedura ma ograniczyć możliwość niekorzystnego „zaczepiania się” zmiany Hill-Sachsa o brzeg panewki poprzez wypełnienie ubytku strukturami tkanek miękkich.

Bankart + remplissage – co właściwie naprawiamy?

Możemy spojrzeć na cały zabieg jako na rozwiązanie dwóch różnych problemów.

Problem pierwszy

Uszkodzony obrąbek i kompleks torebkowo-więzadłowy.

Rozwiązanie:

rekonstrukcja Bankarta.

Problem drugi

Istotna klinicznie zmiana Hill-Sachsa.

Rozwiązanie:

remplissage.

W efekcie otrzymujemy procedurę:

Bankart repair + remplissage

czyli połączenie:

stabilizacji przedniej części barku

zabezpieczeniem odpowiednio dobranej zmiany na głowie kości ramiennej.

Czy remplissage jest tym samym co Latarjet?

Nie.

To bardzo ważne rozróżnienie.

Latarjet i remplissage mogą być stosowane w leczeniu podobnego problemu klinicznego – niestabilności barku – ale działają w zupełnie inny sposób.

Remplissage

Pracujemy przede wszystkim z:

tylną torebką,
ścięgnem mięśnia podgrzebieniowego,
zmianą Hill-Sachsa.

Latarjet

Wykorzystujemy:

fragment wyrostka kruczego,
przeszczep kostny,
stabilizację przedniej części panewki.

W przypadku Latarjet powstaje więc kostny mechanizm stabilizujący, natomiast remplissage jest procedurą opartą na tkankach miękkich i zmianie mechaniki kontaktu głowy kości ramiennej z panewką.

Remplissage a Bankart

To porównanie jest szczególnie istotne.

Bankart

Naprawiamy przede wszystkim:

obrąbek + torebkę + kompleks więzadłowy.

Bankart + remplissage

Naprawiamy:

obrąbek + torebkę

oraz dodatkowo:

zabezpieczamy zmianę Hill-Sachsa.

Dlatego remplissage nie powinien być postrzegany jako konkurencyjny zamiennik Bankarta.

W klasycznym zastosowaniu jest jego uzupełnieniem.

Kiedy rozważa się remplissage?

Nie istnieje jedna prosta granica, która automatycznie odpowiada:

„powyżej X mm zawsze wykonujemy remplissage”.

Decyzja zależy od całego obrazu niestabilności.

Znaczenie ma między innymi engaging Hill-Sachs lesion oraz współistniejący ubytek kostny panewki.

Współczesna literatura podkreśla, że wskazania do remplissage nadal ewoluują i nie wszystkie granice są jednoznacznie ustalone. Przegląd z 2024 roku wskazuje na skuteczność procedury w odpowiednio dobranych przypadkach, jednocześnie podkreślając ograniczenia przy większym ubytku kostnym panewki.

Co oznacza „engaging Hill-Sachs”?

To określenie odnosi się do sytuacji, w której zmiana Hill-Sachsa może niekorzystnie angażować się w obręb przedniego brzegu panewki podczas określonego ruchu barku.

Jest to istotne z punktu widzenia mechaniki niestabilności.

Dlatego w ocenie pacjenta nie wystarczy zapytać:

„Czy na rezonansie jest Hill-Sachs?”

Znacznie ważniejsze pytanie brzmi:

„Jak ta zmiana wpływa na mechanikę stawu?”

Glenoid track i Hill-Sachs – dlaczego te pojęcia są ważne?

Współczesna ocena niestabilności barku coraz częściej wykorzystuje pojęcie:

glenoid track.

Jest to koncepcja pozwalająca analizować relację pomiędzy:

ubytkiem panewki,
zmianą Hill-Sachsa,
ruchem głowy kości ramiennej względem panewki.

Na tej podstawie można określić, czy zmiana ma charakter:

on-track

czy

off-track.

To istotne, ponieważ pozwala lepiej ocenić ryzyko nawrotowej niestabilności i pomaga w wyborze odpowiedniej strategii operacyjnej.

Właśnie dlatego w diagnostyce niestabilności barku coraz większe znaczenie ma ocena obu stron stawu, a nie tylko pojedynczego uszkodzenia.

On-track i off-track – najprościej

Możemy bardzo uprościć to zagadnienie.

On-track

Zmiana Hill-Sachsa pozostaje w korzystnej relacji z panewką podczas ruchu.

Off-track

Zmiana może wejść w niekorzystny kontakt z przednim brzegiem panewki i zwiększać ryzyko niestabilności.

To właśnie pacjenci z odpowiednio dobranymi zmianami typu off-track mogą być rozważani jako kandydaci do procedur takich jak:

Bankart + remplissage

albo – w zależności od anatomii i ubytku kostnego:

Latarjet lub inna rekonstrukcja kostna.

Remplissage a ubytek kostny panewki

To niezwykle ważna kwestia.

Remplissage nie jest uniwersalnym rozwiązaniem dla każdego ubytku kostnego.

W przeglądzie z 2024 roku autorzy wskazują, że procedura wydaje się skuteczna w odpowiednio dobranych przypadkach, natomiast przy większym ubytku panewki wyniki mogą przemawiać za rekonstrukcją kostną, taką jak Latarjet.

Oznacza to, że chirurg przed wyborem metody powinien odpowiedzieć między innymi na pytania:

jak duży jest ubytek panewki?
jak duża jest zmiana Hill-Sachsa?
czy zmiana jest on-track czy off-track?
jaki jest charakter niestabilności?
czy pacjent uprawia sport kontaktowy?
czy miał wcześniejsze operacje?
jakie są wymagania wobec barku?

Czy remplissage ogranicza ruchomość barku?

To jeden z najczęściej poruszanych tematów.

Skoro wykorzystujemy struktury tylnej części barku i wypełniamy zmianę Hill-Sachsa, pojawia się logiczne pytanie:

czy nie ograniczymy przez to rotacji zewnętrznej?

To rzeczywiście jest jeden z aspektów, który należy brać pod uwagę.

Starsze badania i przeglądy wskazywały na możliwość zmniejszenia zakresu rotacji zewnętrznej po remplissage.

Jednocześnie nowsze analizy wskazują, że kliniczna różnica w zakresie ruchu może być niewielka i nie zawsze przekłada się na istotne ograniczenie funkcjonalne.

Dlatego ponownie:

nie możemy oceniać procedury wyłącznie na podstawie jednego parametru.

Remplissage a sportowiec

Tutaj pojawia się bardzo ciekawy problem.

Sportowiec może potrzebować dużej:

rotacji zewnętrznej,
szybkości ruchu,
stabilności,
siły,
kontroli łopatki.

Dotyczy to szczególnie:

siatkarzy,
tenisistów,
piłkarzy ręcznych,
baseballistów,
pływaków,
zawodników sportów walki.

Dlatego przed wyborem procedury trzeba uwzględnić nie tylko obraz rezonansu, ale również wymagania sportowe pacjenta.

Czy remplissage jest skuteczny?

Dane naukowe są generalnie korzystne dla odpowiednio dobranych pacjentów.

Przegląd systematyczny dotyczący Bankarta z remplissage wskazywał na niższe odsetki nawrotów niestabilności w porównaniu z izolowaną naprawą Bankarta w analizowanych badaniach, przy jednoczesnym możliwym ograniczeniu zakresu ruchu.

Nowsza metaanaliza z 2024 roku również wykazała niższe ryzyko nawrotowej niestabilności i rewizji po dodaniu remplissage do Bankarta u pacjentów z odpowiednim ubytkiem kostnym panewki i zmianą Hill-Sachsa.

Nie oznacza to jednak:

„remplissage jest najlepszy dla każdego”.

To byłoby zbyt duże uproszczenie.

Remplissage czy Latarjet?

To jedno z najciekawszych pytań całego naszego klastra.

W obu przypadkach możemy leczyć przednią niestabilność barku, ale mechanizm działania jest inny.

Bankart + remplissage

Może być rozważany w odpowiednio dobranych przypadkach, szczególnie przy zmianie Hill-Sachsa i ograniczonym ubytku kostnym panewki.

Latarjet

Może być preferowany przy większych ubytkach kostnych panewki lub w sytuacjach, w których sama stabilizacja tkanek miękkich z remplissage może być niewystarczająca.

Nowsza metaanaliza porównująca Bankart + remplissage z Latarjet wykazała porównywalne wyniki w wielu analizowanych obszarach, ale jednocześnie wskazuje, że wybór procedury powinien być dostosowany do konkretnej anatomii i stopnia ubytku kostnego.

Dlaczego ten wybór jest tak ważny?

Bo nie leczymy:

samego MRI.

Leczymy:

pacjenta + jego anatomię + jego objawy + jego wymagania funkcjonalne.

Dla osoby prowadzącej siedzący tryb życia wymagania wobec barku będą zupełnie inne niż dla:

zawodnika MMA,
siatkarza,
tenisisty,
pracownika budowlanego.

Dlatego właściwa strategia chirurgiczna powinna uwzględniać również przyszłe obciążenia barku.

Co dzieje się po operacji Bankart + remplissage?

Po zabiegu rozpoczyna się rehabilitacja.

I tutaj musimy pamiętać o dwóch elementach:

1. Rekonstrukcja Bankarta

Musimy chronić naprawiony obrąbek i struktury torebkowo-więzadłowe.

2. Remplissage

Musimy uwzględnić również proces gojenia struktur tylnej części barku oraz stopniowe odzyskiwanie ruchomości.

Dlatego rehabilitacja po Bankarcie z remplissage nie powinna być automatycznie kopiowana z rehabilitacji po izolowanym Bankarcie.

Przegląd systematyczny z 2024 roku wykazał dużą różnorodność protokołów rehabilitacyjnych po Bankarcie z remplissage, a jednocześnie wskazał na potrzebę uwzględnienia specyfiki dodatkowej procedury, między innymi w zakresie rotacji wewnętrznej i wzmacniania rotacji zewnętrznej.

Rehabilitacja po remplissage – dlaczego wymaga ostrożności?

Pacjent może stosunkowo szybko odzyskać komfort.

Ale komfort nie oznacza:

pełnej gotowości tkanek do obciążenia.

Dlatego początkowo najważniejsze są:

ochrona rekonstrukcji,
kontrola bólu,
stopniowe odzyskiwanie ruchomości,
aktywacja mięśni,
kontrola łopatki,
odpowiednio zaplanowana progresja.

Dopiero później pojawiają się:

siła → stabilizacja → propriocepcja → trening funkcjonalny → sport.

Remplissage – czy jest to duża operacja?

Procedura jest wykonywana artroskopowo i zwykle stanowi uzupełnienie rekonstrukcji Bankarta, a nie całkowicie odrębny zabieg.

Nie oznacza to jednak, że należy ją traktować jako „drobny dodatek”.

Zmienia ona mechanikę tylnej części barku i wpływa na sposób, w jaki pacjent będzie odzyskiwał funkcję.

Dlatego wymaga odpowiedniej kwalifikacji oraz rehabilitacji.

CZĘŚĆ II – Rehabilitacja po Bankarcie z remplissage: etapy, ćwiczenia i powrót do sprawności

W pierwszej części omówiliśmy, czym jest procedura remplissage, dlaczego łączy się ją z rekonstrukcją Bankarta oraz jaką rolę odgrywa w leczeniu odpowiednio dobranych zmian Hill-Sachsa.

Teraz przechodzimy do najważniejszej części z punktu widzenia fizjoterapii: jak wygląda rehabilitacja po operacji Bankarta z remplissage.

To istotne, ponieważ choć podstawy rehabilitacji przypominają postępowanie po izolowanej rekonstrukcji Bankarta, dodatkowa procedura remplissage wymaga szczególnej ostrożności w zakresie rotacji wewnętrznej oraz wprowadzania wzmacniania rotacji zewnętrznej. Systematyczny przegląd 41 badań wykazał bardzo dużą różnorodność stosowanych protokołów, dlatego nie ma jednego uniwersalnego harmonogramu obowiązującego każdego pacjenta.

Rehabilitacja po remplissage – podstawowa zasada

Po zabiegu musimy jednocześnie uwzględnić:

rekonstrukcję Bankarta

gojenie struktur wykorzystanych podczas remplissage

ochronę przed nadmiernym obciążeniem

stopniowe odzyskiwanie ruchomości

odbudowę siły

stabilizację dynamiczną

przygotowanie do aktywności

Dlatego rehabilitacja nie polega na prostym:

„rozruszaniu barku po operacji”.

To kontrolowany proces progresji obciążenia.

ETAP I – pierwsze tygodnie po operacji

Pierwsza faza ma przede wszystkim charakter ochronny.

W wielu opisywanych protokołach pacjent korzysta z temblaka przez około 4 tygodnie, choć dokładny czas unieruchomienia zależy od zastosowanej techniki oraz zaleceń operatora. W analizowanych badaniach stosowano różne rodzaje i pozycje unieruchomienia, co dodatkowo pokazuje, jak duże są różnice między protokołami.

Celem pierwszego etapu jest:

ochrona rekonstrukcji,
ograniczenie niepotrzebnego przeciążania barku,
kontrolowanie bólu,
zmniejszenie obrzęku,
utrzymanie ruchomości łokcia, nadgarstka i dłoni,
stopniowe wprowadzanie bezpiecznego ruchu barku.

Czy fizjoterapia rozpoczyna się od razu?

Niektóre protokoły rozpoczynają fizjoterapię już w pierwszych tygodniach po operacji.

Nie oznacza to jednak intensywnego treningu.

Początkowo fizjoterapia może obejmować:

edukację pacjenta,
naukę bezpiecznego poruszania kończyną,
ćwiczenia dłoni,
ćwiczenia nadgarstka,
ćwiczenia łokcia,
ćwiczenia posturalne,
delikatne ćwiczenia łopatki,
odpowiednio dobrane ruchy bierne i wspomagane.

W przykładowym protokole opisanym w literaturze fizjoterapia rozpoczyna się około 2 tygodnia, a ruch przechodzi kolejno przez fazę bierną, wspomaganą i aktywną.

Dlaczego nie należy od razu „rozciągać barku”?

To jeden z najczęstszych błędów.

Pacjent może odczuwać:

sztywność,
napięcie,
ograniczenie ruchu,
dyskomfort przy podnoszeniu ręki.

Naturalną reakcją jest chęć intensywnego rozciągania.

Po Bankarcie z remplissage nie jest to jednak dobry moment na agresywne odzyskiwanie zakresu.

Ruchomość ma być przywracana stopniowo.

Celem jest znalezienie równowagi pomiędzy:

ochroną gojących się struktur

zapobieganiem nadmiernej sztywności.

Systematyczny przegląd protokołów wykazał, że ograniczenia zakresu ruchu najczęściej obowiązywały przez około 4–8 tygodni, ale szczegółowe zasady były bardzo różne.

Szczególne znaczenie rotacji wewnętrznej

To jeden z elementów, który odróżnia rehabilitację po Bankarcie z remplissage od klasycznego protokołu po izolowanej rekonstrukcji Bankarta.

W remplissage wykorzystuje się tylną część torebki oraz ścięgno mięśnia podgrzebieniowego.

Dlatego w pierwszych tygodniach należy zachować ostrożność podczas:

rotacji wewnętrznej,
rozciągania tylnej części barku,
ruchów ręki przez ciało,
agresywnego rozciągania.

W proponowanym przez autorów systematycznego przeglądu protokole zalecano rozpoczęcie delikatnej rotacji wewnętrznej wcześnie, ale bez forsowania i bez wchodzenia w dyskomfort przez pierwsze około 8 tygodni.

To bardzo ważne rozróżnienie:

wprowadzamy ruch

nie oznacza:

forsujemy maksymalny zakres.

Rotacja zewnętrzna – dlaczego również wymaga uwagi?

To kolejny kluczowy element.

W rehabilitacji po remplissage należy szczególnie ostrożnie podchodzić do wzmacniania rotacji zewnętrznej.

Nie chodzi o to, że rotacja zewnętrzna jest „zakazana”.

Chodzi o odpowiedni moment jej obciążania.

W przeglądzie protokołów dodatkowe środki ostrożności dotyczące rozpoczęcia wzmacniania rotacji zewnętrznej były jednym z najczęściej wskazywanych elementów różniących postępowanie po Bankarcie z remplissage od izolowanego Bankarta.

W przykładowym protokole autorów przeglądu:

izometria rotacji zewnętrznej była odraczana, a lekkie ćwiczenia izotoniczne rozpoczynano dopiero około 6. tygodnia.

Inny opisany protokół rozpoczynał wzmacnianie około 10. tygodnia, z unikaniem oporowanej rotacji zewnętrznej do około 12. tygodnia.

To pokazuje, dlaczego nie należy kopiować jednego protokołu bezpośrednio na każdego pacjenta.

ETAP II – odzyskiwanie ruchomości

Po początkowym okresie ochronnym rozpoczyna się stopniowe przechodzenie przez:

ruch bierny

↓

ruch czynny wspomagany

↓

ruch czynny

↓

pełny funkcjonalny zakres ruchu

Nie należy jednak interpretować tego jako:

„im szybciej odzyskamy 100% zakresu, tym lepiej”.

Liczy się:

jakość ruchu,
brak kompensacji,
kontrola łopatki,
reakcja tkanek na obciążenie,
stabilność barku.

Jak może wyglądać praca nad ruchomością?

W zależności od etapu rehabilitacji można stosować:

ćwiczenia wahadłowe,
ruch wspomagany kijem,
ślizgi po ścianie,
ćwiczenia z pomocą drugiej kończyny,
aktywne unoszenie kończyny,
kontrolowane ćwiczenia rotacyjne.

W klasycznych protokołach po Bankarcie wczesna rehabilitacja obejmuje m.in. ruchy dłoni, łokcia, ćwiczenia wahadłowe oraz stopniowe odzyskiwanie zgięcia i rotacji.

Po remplissage zakres i tempo progresji muszą jednak uwzględniać dodatkową procedurę.

ETAP III – aktywny ruch barku

Kolejnym krokiem jest odzyskiwanie kontroli nad aktywnym ruchem.

Pacjent powinien stopniowo uczyć się:

unosić kończynę,
kontrolować łopatkę,
utrzymywać odpowiednią pozycję barku,
wykonywać ruch bez nadmiernych kompensacji.

To moment, w którym fizjoterapeuta zaczyna zwracać coraz większą uwagę na jakość wzorca ruchowego.

Łopatka – fundament rehabilitacji barku

Nie można prowadzić dobrej rehabilitacji po remplissage, ignorując łopatkę.

Potrzebujemy prawidłowej współpracy między:

łopatką,
obojczykiem,
głową kości ramiennej,
mięśniem naramiennym,
stożkiem rotatorów.

Dlatego stopniowo wprowadzamy ćwiczenia dla:

mięśnia zębatego przedniego,
mięśnia czworobocznego,
mięśni stożka rotatorów,
mięśni stabilizujących łopatkę.

ETAP IV – trening stożka rotatorów

W odpowiednim momencie rozpoczynamy progresywne wzmacnianie.

Na początku mogą dominować:

Ćwiczenia izometryczne

Pacjent generuje napięcie bez dużego ruchu w stawie.

↓

Lekki opór

Taśmy lub niewielkie obciążenie.

↓

Ćwiczenia izotoniczne

Kontrolowany ruch przeciwko oporowi.

↓

Ćwiczenia wielostawowe

Coraz bardziej funkcjonalne zadania.

↓

Ćwiczenia dynamiczne

Przygotowanie do aktywności.

Ale szczególnie rotacja zewnętrzna powinna być wprowadzana zgodnie z protokołem operatora i aktualnym stanem tkanek.

Czy stożek rotatorów można wzmacniać od początku?

Nie w taki sposób, jak robi się to u zdrowego barku.

W początkowej fazie najważniejsza jest ochrona.

Później możemy przechodzić od:

aktywacji

izometrii

następnie:

lekkiego oporu

a następnie:

pełnego treningu siłowego.

To fundamentalna zasada:

Najpierw odbudowujemy tolerancję tkanek na obciążenie, później zwiększamy samo obciążenie.

ETAP V – stabilizacja dynamiczna

Gdy pacjent odzyska odpowiednią kontrolę i podstawową siłę, można rozpocząć pracę nad stabilizacją dynamiczną.

Przydatne są między innymi:

ćwiczenia podporowe,
przenoszenie ciężaru,
ćwiczenia zamkniętego łańcucha kinematycznego,
stabilizacja z piłką,
perturbacje,
ćwiczenia reaktywne.

Nie zaczynamy jednak od trudnych ćwiczeń.

Najpierw:

stabilne podłoże

↓

małe obciążenie

↓

kontrolowany ruch

↓

większe obciążenie

↓

szybszy ruch

↓

nieprzewidywalność

To jest prawidłowa progresja.

Ćwiczenia podporowe po remplissage

W późniejszej fazie mogą być bardzo wartościowe.

Pozwalają rozwijać:

stabilność,
propriocepcję,
kontrolę łopatki,
tolerancję obciążenia,
koordynację.

Przykładowa progresja:

podparcie o ścianę

↓

podparcie o wysoką powierzchnię

↓

podparcie o ławkę

↓

podparcie na podłodze

↓

przenoszenie ciężaru

↓

dynamiczne podporowe ćwiczenia

↓

zadania funkcjonalne

ETAP VI – odbudowa siły

W miarę postępu rehabilitacji możemy zwiększać:

obciążenie,
liczbę powtórzeń,
zakres ruchu,
prędkość,
złożoność ćwiczeń.

Ale warto pamiętać:

siła nie jest jedynym kryterium.

Pacjent może być silny, ale mieć:

słabą kontrolę łopatki,
niewystarczającą stabilność,
deficyt propriocepcji,
złą tolerancję ruchów dynamicznych.

Dlatego trening powinien rozwijać kilka cech jednocześnie.

Siła + stabilność + kontrola

Docelowo potrzebujemy:

Siły

aby bark był zdolny do generowania i kontrolowania obciążenia.

Stabilności

aby głowa kości ramiennej była odpowiednio kontrolowana.

Kontroli ruchu

aby układ nerwowo-mięśniowy prawidłowo reagował na zmiany pozycji.

Propriocepcji

aby pacjent „czuł” położenie kończyny.

Wytrzymałości

aby jakość ruchu nie pogarszała się szybko podczas wysiłku.

ETAP VII – progresja obciążenia

To jeden z najważniejszych momentów rehabilitacji.

Nie możemy przejść:

z ćwiczeń rehabilitacyjnych

od razu do

pełnego treningu siłowego.

Potrzebujemy etapów pośrednich.

Przykład

Lekka taśma

↓

mocniejsza taśma

↓

mały hantel

↓

większy hantel

↓

ćwiczenie wielostawowe

↓

większe obciążenie

↓

dynamiczne zadanie

↓

obciążenie sportowe

Każdy etap powinien być tolerowany przez bark.

Jak oceniamy reakcję barku na trening?

Nie patrzymy wyłącznie na to, co dzieje się podczas ćwiczenia.

Równie ważne jest:

co dzieje się kilka godzin później i następnego dnia.

Jeżeli po progresji pojawia się:

narastający ból,
wyraźna sztywność,
pogorszenie zakresu ruchu,
obrzęk,
spadek funkcji,

może to oznaczać, że obciążenie było zbyt duże.

Wtedy zamiast „przepychać” rehabilitację należy odpowiednio zmodyfikować bodziec.

ETAP VIII – powrót do siłowni

Pacjent aktywny fizycznie często pyta:

„Kiedy mogę wrócić na siłownię?”

Prawidłowa odpowiedź brzmi:

to zależy od tego, co dokładnie chcesz robić.

Inne wymagania ma:

trening nóg,
trening maszynowy,
ćwiczenia na plecy,
wyciskanie,
podciąganie,
ćwiczenia nad głową,
crossfit,
kalistenika.

Dlatego „powrót na siłownię” nie jest jednym wydarzeniem.

To proces stopniowego odzyskiwania możliwości treningowych.

Wyciskanie po Bankarcie z remplissage

Wyciskanie sztangi lub hantli wymaga dobrej:

stabilizacji łopatki,
kontroli barku,
siły mięśniowej,
tolerancji obciążenia.

Dlatego najpierw można przygotować bark poprzez:

ćwiczenia o małym oporze,
ruch kontrolowany,
krótszy zakres,
większą liczbę powtórzeń przy małym ciężarze.

Dopiero później zwiększamy obciążenie.

Podciąganie i ćwiczenia nad głową

To bardziej wymagające zadania.

Wymagają odpowiedniej:

siły,
kontroli łopatki,
stabilizacji,
zakresu ruchu,
tolerancji obciążenia.

Dlatego powinny pojawić się później niż podstawowe ćwiczenia wzmacniające.

ETAP IX – przygotowanie do sportu

Powrót do sportu jest jednym z najbardziej wymagających etapów.

Nie wystarczy:

„nie boli”.

Sport wymaga:

siły,
mocy,
szybkości,
stabilizacji,
reaktywności,
wytrzymałości,
kontroli podczas zmęczenia.

Dlatego końcowy trening powinien być specyficzny dla dyscypliny.

Sporty kontaktowe

W sportach kontaktowych bark może zostać poddany:

nagłemu pociągnięciu,
uderzeniu,
upadkowi,
podparciu,
nieprzewidywalnej rotacji.

Dlatego przed powrotem do rywalizacji należy stopniowo wprowadzać:

perturbacje

→

reakcję na bodziec

→

dynamiczne zadania

→

kontrolowany kontakt

→

pełny trening

→

rywalizację.

Sporty nad głową – szczególne wyzwanie

Remplissage może mieć szczególne znaczenie u sportowców, którzy potrzebują bardzo dużej rotacji zewnętrznej.

Dotyczy to między innymi:

siatkarzy,
tenisistów,
zawodników piłki ręcznej,
baseballistów,
pływaków,
zawodników sportów rzutowych.

W tych dyscyplinach nawet niewielki deficyt ruchu może mieć większe znaczenie funkcjonalne niż w codziennym życiu. Literatura wskazuje, że sportowcy wykonujący rzuty nad głową mogą być szczególnie wrażliwi na ograniczenia rotacji zewnętrznej.

Dlatego właśnie kwalifikacja do zabiegu powinna uwzględniać rodzaj sportu, a rehabilitacja – jego wymagania.

Kiedy można wrócić do sportu?

Nie ma jednej daty dla wszystkich pacjentów.

W literaturze spotykamy protokoły dopuszczające:

wcześniejszy powrót do aktywności bezkontaktowych,
późniejszy powrót do sportów kontaktowych,
pełny powrót po spełnieniu określonych kryteriów.

Przykładowy protokół opisany w literaturze zakłada powrót do sportów bezkontaktowych około 4. miesiąca i sportów kontaktowych około 6. miesiąca. Jest to jednak propozycja konkretnego protokołu, a nie uniwersalna reguła dla każdego pacjenta.

To bardzo ważne.

Dlaczego czas nie może być jedynym kryterium?

Wyobraźmy sobie dwóch pacjentów:

Pacjent A

6 miesięcy po operacji.

pełny zakres ruchu,
dobra siła,
brak bólu,
dobra stabilizacja,
prawidłowa kontrola,
zaliczone testy funkcjonalne.

Pacjent B

6 miesięcy po operacji.

ograniczona rotacja,
osłabienie,
brak pewności ruchu,
ból po treningu,
słaba kontrola łopatki.

Czy obaj są równie gotowi do sportu?

Oczywiście, że nie.

Dlatego czas jest tylko jednym z parametrów.

Kryteria powrotu do sportu

W proponowanym przez autorów systematycznego przeglądu podejściu brane są pod uwagę między innymi:

brak bólu i tkliwości,
minimum około 6 miesięcy od zabiegu,
pełny funkcjonalny aktywny zakres ruchu,
obiektywnie oceniona siła,
co najmniej 90% symetrii siły między kończynami dla wybranych pomiarów,
odpowiedni wynik testów stabilizacji kończyny górnej,
gotowość psychologiczna.

Co ważne, autorzy zaznaczają, że jest to proponowane podejście, a nie zwalidowany uniwersalny protokół dla wszystkich pacjentów.

Testy funkcjonalne

W końcowej fazie rehabilitacji możemy wykorzystać testy oceniające:

stabilność,
siłę,
kontrolę kończyny,
wytrzymałość,
zdolność do szybkiego reagowania.

Jednym z przykładów jest:

Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability Test – CKCUEST.

Możemy również wykorzystywać testy specyficzne dla danej dyscypliny.

To znacznie bardziej wartościowe niż samo pytanie:

„Czy boli?”

Gotowość psychiczna

Nie można jej pominąć.

Pacjent może być:

silny,
sprawny,
stabilny,

ale nadal bać się ruchu.

Szczególnie po wcześniejszych zwichnięciach może pojawić się obawa:

„A co jeśli bark znowu wyskoczy?”

Dlatego powrót powinien stopniowo zwiększać trudność zadań i budować zaufanie do operowanego barku.

Gotowość psychologiczna jest również jednym z elementów wskazywanych w proponowanych kryteriach powrotu do sportu po Bankarcie z remplissage.

Czy po remplissage bark będzie słabszy?

Nie musi.

Celem rehabilitacji jest odzyskanie:

siły,
stabilizacji,
kontroli,
wytrzymałości,
funkcji.

Długoterminowe wyniki Bankarta z remplissage są generalnie korzystne. Metaanalizy wskazują na niższy odsetek nawrotowej niestabilności w porównaniu z izolowanym Bankartem, a część nowszych danych nie wykazuje istotnych różnic w zakresie ruchu między grupami.

Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent odzyska identyczną funkcję.

Czy remplissage ogranicza rotację zewnętrzną?

Może, szczególnie we wczesnym okresie pooperacyjnym.

To jeden z powodów, dla których rehabilitacja powinna stopniowo przywracać zakres ruchu.

Jednocześnie nowsze metaanalizy wskazują, że potencjalne ograniczenie ruchomości nie musi być klinicznie istotne u wszystkich pacjentów.

Największe znaczenie może mieć ono dla sportowców wykonujących powtarzalne ruchy nad głową.

Czy terapia manualna może być wykorzystana?

Może być elementem rehabilitacji, ale jej zastosowanie powinno być dopasowane do etapu gojenia.

Można wykorzystywać odpowiednio dobrane techniki pracy z:

tkankami miękkimi,
obręczą barkową,
odcinkiem piersiowym,
łopatką.

Nie powinna ona jednak zastępować:

ćwiczeń + progresji obciążenia + treningu funkcjonalnego.

W przypadku pooperacyjnego barku szczególnie ważne jest, aby żadna technika manualna nie prowadziła do nadmiernego obciążenia gojących się struktur.

Kiedy należy skonsultować się z lekarzem?

Podczas rehabilitacji należy zwrócić uwagę na:

nagły silny ból,
nowy uraz,
wyraźną utratę siły,
nowe uczucie niestabilności,
ponowne „uciekanie” barku,
gwałtowne ograniczenie ruchu,
narastający obrzęk,
problemy z raną,
objawy neurologiczne,
wyraźne pogorszenie po wcześniejszej poprawie.

W takich sytuacjach nie należy samodzielnie zwiększać ćwiczeń.

Najczęstsze błędy w rehabilitacji po remplissage

Błąd 1 – zbyt szybkie rozciąganie

„Muszę jak najszybciej odzyskać pełny zakres”.

Nie.

Ruchomość odzyskujemy progresywnie.

Błąd 2 – zbyt wczesne wzmacnianie rotacji zewnętrznej

To jeden z elementów wymagających szczególnej ostrożności po remplissage.

Błąd 3 – brak treningu łopatki

Bark nie funkcjonuje prawidłowo bez odpowiedniej pracy całego kompleksu.

Błąd 4 – zbyt długie unikanie obciążenia

Nadmierna ostrożność może prowadzić do utraty siły i tolerancji wysiłku.

Błąd 5 – powrót do sportu tylko na podstawie czasu

6 miesięcy nie oznacza automatycznie pełnej gotowości.

Błąd 6 – kopiowanie rehabilitacji innego pacjenta

Każda operacja może mieć inną konfigurację.

Bankart + remplissage – najważniejsza zasada rehabilitacji

Cały proces możemy zamknąć w jednym schemacie:

OCHRONA

↓

RUCHOMOŚĆ

↓

KONTROLA

↓

SIŁA

↓

STABILIZACJA

↓

PROPRIOCEPCJA

↓

MOC

↓

FUNKCJA

↓

SPORT

Każdy etap powinien przygotowywać bark do następnego.

Co będzie w części III?

W ostatniej części zajmiemy się przede wszystkim:

powrotem do siłowni po Bankarcie z remplissage,
ćwiczeniami, których pacjenci często boją się po operacji,
powrotem do sportów kontaktowych,
sportami nad głową,
powrotem do pracy fizycznej,
najczęstszymi pytaniami pacjentów,
różnicami między Bankartem, Bankartem + remplissage i Latarjet,
kryteriami zakończenia rehabilitacji,
oraz przygotujemy pełną sekcję „Powiązane artykuły”, żeby ten tekst mocno spiąć z naszym klastrem:

niestabilność barku → zwichnięcie → Bankart → Hill-Sachs → remplissage → Latarjet → rehabilitacja → powrót do sportu.

CZĘŚĆ III – Rehabilitacja po Bankarcie z remplissage: powrót do siłowni, pracy i sportu

W poprzednich częściach omówiliśmy mechanizm procedury remplissage, jej związek z uszkodzeniem Hill-Sachsa oraz kolejne etapy rehabilitacji po połączeniu rekonstrukcji Bankarta z remplissage.

W ostatniej części przechodzimy do etapu, który dla wielu pacjentów jest najważniejszy:

powrót do normalnego życia, pracy, treningu i sportu.

I tutaj warto postawić sprawę jasno:

Powrót do aktywności nie powinien być decyzją opartą wyłącznie na liczbie tygodni od operacji.

Czas od zabiegu ma znaczenie biologiczne, ale równie ważne są: zakres ruchu, siła, kontrola nerwowo-mięśniowa, stabilność, tolerancja obciążenia, przygotowanie sportowe oraz gotowość psychiczna. Co istotne, przegląd protokołów rehabilitacji po Bankarcie z remplissage wykazał dużą różnorodność zaleceń dotyczących zarówno unieruchomienia, zakresu ruchu, wzmacniania, jak i powrotu do sportu.

Powrót do codziennego funkcjonowania

Pierwszym celem nie jest powrót do sportu.

Jest nim odzyskanie samodzielności.

Pacjent powinien stopniowo wracać do:

ubierania się,
higieny osobistej,
przygotowywania posiłków,
pracy przy komputerze,
lekkich czynności domowych,
normalnego poruszania kończyną,
codziennych aktywności bez nadmiernej kompensacji.

To właśnie na tym etapie zaczynamy obserwować, czy bark toleruje coraz większą liczbę codziennych bodźców.

Powrót do pracy

Praca biurowa

Praca siedząca zwykle stawia przed barkiem znacznie mniejsze wymagania niż praca fizyczna.

Problemem może być jednak długotrwałe:

utrzymywanie kończyny przy biurku,
korzystanie z myszy,
praca przy klawiaturze,
sięganie,
utrzymywanie statycznej pozycji.

Dlatego powrót do pracy powinien być dostosowany do aktualnej tolerancji barku.

Praca fizyczna

Tutaj wymagania są znacznie większe.

Pracownik może potrzebować:

podnosić ciężary,
przenosić przedmioty,
pchać,
ciągnąć,
pracować nad głową,
wykonywać powtarzalne ruchy,
utrzymywać ciężar przez dłuższy czas.

Dlatego końcowa rehabilitacja powinna być specyficzna dla stanowiska pracy.

Jeżeli pacjent pracuje fizycznie, nie wystarczy ocenić, czy potrafi wykonać kilka ćwiczeń z gumą.

Musimy sprawdzić, czy bark toleruje obciążenie przypominające rzeczywistą pracę.

Powrót na siłownię

To jeden z najczęstszych tematów poruszanych przez osoby aktywne fizycznie.

I tutaj warto rozdzielić kilka różnych sytuacji.

Trening nóg

Może stawiać stosunkowo niewielkie wymagania operowanemu barkowi, ale trzeba uwzględnić sposób wykonywania ćwiczenia oraz stabilizację ciężaru.

Trening maszynowy

Może być stopniowo wprowadzany w zależności od możliwości pacjenta.

Trening pleców

Wymaga odpowiedniej kontroli łopatki i barku.

Wyciskanie

Stawia większe wymagania przed przednią częścią kompleksu barkowego.

Podciąganie

Wymaga znacznej siły i stabilizacji całej obręczy barkowej.

Ćwiczenia nad głową

Są jeszcze bardziej wymagające pod względem zakresu ruchu i kontroli.

Dlatego „wracam na siłownię” nie oznacza automatycznie „wracam do wszystkich ćwiczeń”.

Jak bezpiecznie wrócić do treningu siłowego?

Najbardziej logiczna jest progresja:

niski opór

↓

większa liczba powtórzeń

↓

większy opór

↓

większy zakres ruchu

↓

ćwiczenia wielostawowe

↓

większa intensywność

↓

dynamiczne obciążenie

↓

powrót do wcześniejszego programu

Nie należy przeskakiwać kilku poziomów jednocześnie.

Co z wyciskaniem sztangi?

Wyciskanie może zostać ponownie wprowadzone, ale nie powinno być pierwszym ćwiczeniem po zakończeniu podstawowej rehabilitacji.

Przed jego wprowadzeniem warto uzyskać:

odpowiedni zakres ruchu,
dobrą kontrolę łopatki,
odpowiednią siłę,
dobrą tolerancję obciążenia,
brak istotnych objawów po treningu.

Następnie zaczynamy od znacznie mniejszego obciążenia niż przed operacją.

Celem pierwszych treningów nie jest bicie rekordów.

Celem jest odbudowa tolerancji na obciążenie.

Podciąganie po Bankarcie z remplissage

Podciąganie wymaga:

odpowiedniej siły mięśni grzbietu,
stabilizacji łopatki,
kontroli głowy kości ramiennej,
odpowiedniego zakresu ruchu,
tolerancji obciążenia własnej masy ciała.

Dlatego można wykorzystać progresję:

ściąganie wyciągu

↓

podciąganie z odciążeniem

↓

częściowy zakres

↓

pełne podciąganie

↓

większa liczba powtórzeń

↓

dodatkowe obciążenie

To znacznie rozsądniejsze niż próba wykonania od razu pełnej serii.

Ćwiczenia nad głową

Ruchy nad głową są szczególnie istotne po remplissage.

Dotyczy to:

wyciskania nad głowę,
podnoszenia ciężarów,
siatkówki,
tenisa,
piłki ręcznej,
sportów rzutowych,
pracy wymagającej częstego unoszenia kończyny.

W tych aktywnościach liczy się nie tylko zakres ruchu.

Potrzebujemy również:

siły + stabilizacji + szybkości + kontroli.

Sport – najtrudniejszy etap rehabilitacji

Powrót do sportu powinien przebiegać stopniowo.

Możemy wyróżnić kilka poziomów:

Poziom 1

Ćwiczenia ogólne.

Poziom 2

Trening siłowy.

Poziom 3

Ćwiczenia dynamiczne.

Poziom 4

Ćwiczenia specyficzne dla dyscypliny.

Poziom 5

Częściowy trening sportowy.

Poziom 6

Pełny trening.

Poziom 7

Rywalizacja.

Każdy kolejny poziom powinien być poprzedzony odpowiednim przygotowaniem.

Powrót do sportu po Bankarcie z remplissage – co pokazują badania?

Dane są generalnie korzystne.

W systematycznym przeglądzie obejmującym 20 badań i 736 pacjentów po Bankarcie z remplissage odsetek powrotu do jakiegokolwiek poziomu sportu wynosił 60–100%, natomiast powrót do poziomu sprzed urazu wynosił 63–100%. Wśród sportowców kontaktowych powrót do sportu wynosił 80–100%, natomiast wśród sportowców wykonujących rzuty lub ruchy nad głową był niższy – 46–79%.

To bardzo istotna informacja.

Pokazuje bowiem, że:

rodzaj sportu ma znaczenie.

Sporty kontaktowe

Do sportów kontaktowych możemy zaliczyć między innymi:

sporty walki,
rugby,
futbol,
hokej,
niektóre sporty zespołowe.

W takich dyscyplinach bark musi być przygotowany na:

kontakt,
upadek,
podparcie,
pociągnięcie,
nagłą zmianę kierunku,
nieprzewidywalne obciążenie.

Dlatego końcowa faza rehabilitacji powinna obejmować również reakcję na nieprzewidywalne bodźce.

Sporty nad głową

To grupa wymagająca szczególnej uwagi.

Należą do niej między innymi:

siatkówka,
tenis,
badminton,
piłka ręczna,
baseball,
pływanie,
sporty rzutowe.

W przeglądzie dotyczącym powrotu do sportów wymagających pracy kończyną nad głową po operacyjnym leczeniu niestabilności barku odnotowano dla procedur remplissage około 70,6% powrotu do sportu oraz około 70% powrotu do tego samego poziomu w analizowanych danych.

To kolejny argument za tym, aby wymagania sportowe brać pod uwagę już na etapie planowania leczenia i rehabilitacji.

Dlaczego ruchy nad głową są tak wymagające?

Ponieważ wymagają dużej współpracy:

łopatki,
mięśni stożka rotatorów,
mięśnia naramiennego,
tułowia,
układu nerwowego.

Dodatkowo pojawiają się duże prędkości ruchu i wielokrotne powtarzanie tego samego wzorca.

Dlatego zawodnik może być gotowy do codziennego życia, ale nadal nie być gotowy do:

100 mocnych zagrywek, rzutów czy uderzeń podczas treningu.

Czy można wrócić do sportu, jeśli bark nadal jest trochę sztywny?

To zależy od rodzaju aktywności.

Niewielka różnica zakresu ruchu może mieć małe znaczenie dla codziennego funkcjonowania.

Ale ten sam deficyt może być istotny dla:

tenisisty,
siatkarza,
baseballisty,
pływaka.

Dlatego oceniamy nie tylko:

„czy zakres jest normalny?”

ale również:

„czy zakres jest wystarczający do wykonywania konkretnej aktywności?”

Nie tylko zakres ruchu – liczy się jakość ruchu

Pacjent może osiągnąć ręką wysoko nad głowę, ale podczas ruchu:

nadmiernie unosić bark,
kompensować kręgosłupem,
tracić kontrolę łopatki,
zmieniać tor ruchu.

Dlatego badanie funkcjonalne powinno obejmować jakość ruchu, a nie tylko pomiar kąta.

Testowanie siły

W końcowej fazie rehabilitacji można wykorzystywać:

dynamometrię,
testy izometryczne,
testy siłowe,
porównanie stron,
testy wytrzymałościowe.

W przypadku sportowca szczególnie istotne jest porównanie operowanej i nieoperowanej kończyny.

Nie chodzi jednak o uzyskanie jednej magicznej liczby.

Wynik powinien być interpretowany w kontekście:

wieku,
płci,
dyscypliny,
pozycji sportowej,
wcześniejszego poziomu,
rodzaju zabiegu.

Testy funkcjonalne

W późnej fazie możemy wykorzystać testy oceniające zdolność kończyny do przenoszenia obciążenia i stabilizacji.

Przykładowo:

CKCUEST

czyli test stabilności kończyny górnej w zamkniętym łańcuchu kinematycznym.

Można również wykorzystać inne testy:

dynamic stability tests,
testy podporowe,
testy siły,
testy wytrzymałości,
testy specyficzne dla sportu.

Najważniejsze jest to, aby test rzeczywiście odpowiadał celowi pacjenta.

Gotowość psychiczna – często pomijany element

Możemy mieć:

dobrą siłę

dobry zakres

dobrą stabilność

a mimo to pacjent nadal może bać się ruchu.

Po wcześniejszym zwichnięciu może pojawić się obawa:

„Co jeśli bark znowu wyskoczy?”

To nie jest wymysł pacjenta.

Gotowość psychiczna jest realnym elementem powrotu do sportu, a badania dotyczące powrotu po stabilizacji Bankarta wskazują na znaczenie czynników psychologicznych w tym procesie.

Jak pracować nad pewnością pacjenta?

Nie poprzez przekonywanie:

„nie masz się czego bać”.

Lepiej stopniowo zwiększać trudność.

Na przykład:

kontrolowany ruch

↓

większy zakres

↓

większa prędkość

↓

większe obciążenie

↓

reakcja na bodziec

↓

nieprzewidywalność

↓

zadanie sportowe

Pacjent zaczyna w ten sposób doświadczać, że bark jest stabilny także podczas coraz trudniejszych sytuacji.

Czy po remplissage można wrócić do sportu na tym samym poziomie?

W wielu przypadkach tak.

Metaanaliza z 2024 roku wykazała, że pacjenci po Bankarcie z remplissage mieli niższy odsetek nawrotowej niestabilności oraz wyższy odsetek powrotu do sportu niż pacjenci po izolowanym Bankarcie, bez istotnych różnic w końcowym zakresie ruchu w analizowanych grupach.

To bardzo dobre dane.

Ale nadal nie możemy powiedzieć:

„każdy wróci na 100%”.

Wynik zależy od wielu czynników.

Bankart + remplissage czy Latarjet?

W naszym klastrze doszliśmy już do bardzo ciekawego miejsca.

Mamy:

Bankart

Naprawa obrąbka i struktur torebkowo-więzadłowych.

Bankart + remplissage

Naprawa Bankarta + zabezpieczenie odpowiednio dobranej zmiany Hill-Sachsa.

Latarjet

Stabilizacja z wykorzystaniem przeszczepu kostnego.

Wybór nie powinien być dokonywany na zasadzie:

„Która operacja jest najlepsza?”

Prawidłowe pytanie brzmi:

„Która metoda najlepiej odpowiada anatomii, charakterowi niestabilności i wymaganiom tego pacjenta?”

Kiedy remplissage może być atrakcyjną opcją?

W odpowiednio dobranych przypadkach, szczególnie gdy występuje:

przednia niestabilność,
uszkodzenie Bankarta,
klinicznie istotna zmiana Hill-Sachsa,
ograniczony ubytek kostny panewki.

Współczesne dane wskazują na korzystne wyniki Bankarta z remplissage, ale zakres wskazań nadal jest przedmiotem dyskusji, szczególnie w przypadku większych ubytków kostnych panewki.

Kiedy większe znaczenie może mieć Latarjet?

Jeżeli występuje:

istotny ubytek kostny panewki,
nawrotowa niestabilność,
niepowodzenie wcześniejszej stabilizacji,
szczególnie wysokie wymagania sportowe,
określona konfiguracja zmian kostnych.

W takich sytuacjach procedura kostna może być bardziej odpowiednia.

Nie oznacza to jednak, że można dokonać wyboru bez pełnej oceny klinicznej i obrazowej.

Najczęstsze błędy po Bankarcie z remplissage

1. Zbyt szybki powrót do sportu

Bark może być bezbolesny, ale nadal nie być przygotowany do dużych obciążeń.

2. Zbyt agresywne odzyskiwanie rotacji

Ruchomość trzeba odzyskiwać stopniowo.

3. Zbyt wczesne ciężkie wzmacnianie

Zwłaszcza w zakresie wymagającym odpowiedniej ochrony struktur objętych remplissage.

4. Pomijanie łopatki

Nie można ograniczyć rehabilitacji do samego stawu ramiennego.

5. Brak treningu wytrzymałościowego

Sport wymaga utrzymywania jakości ruchu również podczas zmęczenia.

6. Brak przygotowania specyficznego dla sportu

Ćwiczenia ogólne nie wystarczą zawodnikowi.

7. Kierowanie się wyłącznie kalendarzem

„Minęło 6 miesięcy” nie jest samo w sobie testem gotowości.

Czy można przyspieszyć rehabilitację?

Nie należy mylić:

dobrze zaplanowanej progresji

przyspieszaniem procesu.

Dobra rehabilitacja może być bardzo aktywna, ale jej tempo powinno odpowiadać:

procesowi gojenia,
rodzajowi zabiegu,
aktualnej funkcji,
reakcji pacjenta,
wymaganiom docelowej aktywności.

Właśnie dlatego przegląd 41 badań dotyczących rehabilitacji po Bankarcie z remplissage zwrócił uwagę na dużą zmienność protokołów i brak wystarczająco spersonalizowanego podejścia w wielu publikacjach.

Kiedy można uznać rehabilitację za zakończoną?

Nie wtedy, kiedy pacjent przestaje chodzić na fizjoterapię.

Rehabilitacja jest zakończona wtedy, gdy pacjent osiągnął cel funkcjonalny.

Dla jednej osoby będzie to:

bezbolesne codzienne życie.

Dla innej:

powrót do pracy fizycznej.

Dla kolejnej:

powrót do siłowni.

Dla sportowca:

pełny trening i rywalizacja.

To właśnie cel pacjenta powinien determinować końcowe kryteria.

Checklist – czy bark jest gotowy do pełnej aktywności?

Przed powrotem warto odpowiedzieć na kilka pytań:

Czy bark jest stabilny?

Czy zakres ruchu jest wystarczający?

Czy siła jest odpowiednia?

Czy operowana kończyna toleruje obciążenie?

Czy łopatka pracuje prawidłowo?

Czy ruch jest kontrolowany?

Czy pacjent potrafi wykonywać dynamiczne zadania?

Czy potrafi utrzymać jakość ruchu podczas zmęczenia?

Czy zaliczył zadania specyficzne dla swojej pracy lub sportu?

Czy ufa swojemu barkowi?

Jeżeli odpowiedzi są pozytywne, możemy mówić o rzeczywistym przygotowaniu do powrotu.

Bankart + remplissage – najważniejsze zasady

Cały proces możemy podsumować w jednym schemacie:

OCHRONA

↓

ODZYSKANIE RUCHOMOŚCI

↓

KONTROLA RUCHU

↓

STABILIZACJA ŁOPATKI

↓

ODBUDOWA SIŁY

↓

PROPRIOCEPCJA

↓

WYTRZYMAŁOŚĆ

↓

MOC I DYNAMIKA

↓

TRENING FUNKCJONALNY

↓

TRENING SPECYFICZNY

↓

POWRÓT DO SPORTU

FAQ – najczęstsze pytania pacjentów

Ile trwa rehabilitacja po Bankarcie z remplissage?

Nie ma jednej wartości dla wszystkich pacjentów. Protokoły w literaturze znacznie się różnią, a powrót do sportu może zajmować kilka miesięcy. W systematycznym przeglądzie dotyczącym powrotu do sportu po Bankarcie z remplissage wyniki zależały również od rodzaju dyscypliny.

Kiedy można wrócić na siłownię?

Powrót powinien być stopniowy i zależeć od aktualnej ruchomości, siły, kontroli oraz tolerancji obciążenia. Nie wszystkie ćwiczenia można wprowadzić jednocześnie.

Czy po remplissage można ćwiczyć rotację zewnętrzną?

Tak, ale wzmacnianie rotacji zewnętrznej powinno być wprowadzane zgodnie z protokołem pooperacyjnym i aktualnym stanem tkanek.

Czy po remplissage można stracić rotację zewnętrzną?

Może wystąpić ograniczenie ruchomości, szczególnie w początkowym okresie. Nowsze metaanalizy nie wykazały jednak istotnych różnic w końcowym zakresie rotacji zewnętrznej pomiędzy Bankartem a Bankartem z remplissage.

Czy można wrócić do sportów kontaktowych?

W wielu przypadkach tak. Powrót powinien jednak obejmować stopniowe przygotowanie do kontaktu, upadków, podpór i nieprzewidywalnych obciążeń.

Czy można wrócić do sportów nad głową?

Tak, ale jest to bardziej wymagająca grupa aktywności. Dane wskazują, że powrót sportowców wykonujących rzuty lub ruchy nad głową może być trudniejszy niż powrót do innych aktywności.

Czy po Bankarcie z remplissage można wrócić do poziomu sprzed urazu?

W wielu przypadkach tak, ale nie można tego zagwarantować. Wyniki badań pokazują szeroki zakres powrotu do wcześniejszego poziomu sportowego.

Czy remplissage jest lepszy od Latarjet?

Nie można wskazać jednej najlepszej procedury dla wszystkich. Wybór zależy od anatomii barku, ubytków kostnych, charakteru niestabilności, wcześniejszych zabiegów i wymagań pacjenta.

Zakończenie

Bankart z remplissage nie kończy procesu leczenia. Jest początkiem kolejnego etapu – odbudowy funkcji barku.

Dobrze prowadzona rehabilitacja nie powinna polegać na mechanicznym odhaczaniu kolejnych tygodni.

Powinna prowadzić pacjenta od:

ochrony

przez:

ruchomość

kontrolę

siłę

stabilizację

aż do:

pełnej funkcji.

Dopiero później możemy mówić o powrocie do pracy, siłowni czy sportu.

Warto również pamiętać, że dostępne dane są coraz bardziej korzystne dla procedury Bankart + remplissage. Metaanalizy wskazują na niższe ryzyko nawrotowej niestabilności i dobre wyniki powrotu do sportu w odpowiednio dobranych przypadkach.

Jednocześnie nie istnieje jeden protokół odpowiedni dla każdego pacjenta.

Bark sportowca wymaga czegoś innego niż bark osoby pracującej przy biurku.

Bark zawodnika sportów kontaktowych wymaga czegoś innego niż bark tenisisty.

Dlatego końcowym celem nie jest:

„minęło wystarczająco dużo czasu”.

Celem jest:

„bark jest przygotowany do tego, co chcę z nim robić”.

I właśnie na tym powinna opierać się nowoczesna fizjoterapia po operacji stabilizującej bark.